郭錦龍醫師
自從上一篇討論「文獻回顧」的文章發佈之後，內容似乎受到許多朋友熱烈的回應，許多人和我討論了很多相關的問題，這裡把一些大家比較有興趣的問題提出來討論。
首先，有些人對文獻回顧(review article)的定義有點困惑。有人問統合分析(meta-analysis)和系統性文獻回顧(systematic review)可以劃上等號嗎？其實所謂文獻回顧(review article)是指將某一領域或主題的相關文獻做一完整的搜尋並加以統整，進而做出結論或臨床建議。文獻回顧的文章包括兩類：傳統敘述性綜論(narrative review)及系統性文獻回顧(systematic reviewe)。
敘述性綜論(narrative review)
傳統所謂敘述性綜論(narrative review)就是作者針對比較廣的一般性議題，選取他認為比較重要的文獻作統整及分析。撰寫敘述性綜論(narrative review)的作者通常是該領域的專家，他們對該領域的發展現況很熟悉，研究的最新近況及有哪些新的論文發表也都很清楚，因此作者會選擇性的針對高品質重點文章做評讀，為讀者分析這個領域的發展趨勢，進而提出個人的專家意見。這類文章的作者不見得都會作系統性的文獻搜尋(systematic literature search)，即便如此也不見得會對每篇文章做選讀及評析。這類敘述性綜論的作者要不就是受到邀請為該雜誌撰稿，要不就是該領域專家學者投稿，一般年輕醫師或在該領域資歷不高的學者不太有機會能夠發表這類文章。
不過年輕醫師也不要妄自菲薄，只要你把有興趣的主題好好地做文獻搜尋、篩選、評讀並統整分析，並找一個該領域的專家當指導作者(通訊作者)，一樣可以發表narrative
review article。我在擔任總醫師時曾發表一篇narrative review article【Otitis Media with Effusion in Children with Cleft Lip and Palate: A
Narrative Review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 Sep;77(9):1403-1409
(SCI)】，當時也是擔心自己只是住院醫師而已，不是該領域的專家，文章可能不易被接受。幸好我的指導教授夠大咖，他是北榮耳鼻喉頭頸醫學部的部主任蕭安穗主任，擔任過台灣耳鼻喉科醫學會理事長，在小兒耳鼻喉科學也發表過不少論文，甚至發表的文章還被耳鼻喉科指定教科書(Bailey's Head and Neck Surgery: Otolaryngology)所引用。很幸運地，我這篇narrative review article只投稿International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology(國際小兒耳鼻咽喉科雜誌)一家雜誌就被接受，這本雜誌2013年的impact factor是1.35，佔耳鼻喉科學領域雜誌排名前百分之50(20/43)。我想說的是，即使是住院醫師，只要有好的指導教授，就放膽嘗試吧，往往會出現意外的收穫！
系統性文獻回顧(systematic reviewe)
相對於敘述性綜論(narrative review)，系統性文獻回顧(systematic reviewe)最大的優點就是可以降低許多影響結論的潛在偏差因子(bias)以及作者自身的先入為主、刻板印象所造成的主觀偏見。此外，系統性文獻回顧(systematic reviewe)所討論的議題比較專一性，作者必須針對PICO (Patient,
Intervention, Comparison, Outcome)提出核心問題。舉例來說，突發性耳聾的病人(Patient)接受高壓氧治療(Intervention)是否比沒有接受高壓氧治療的病人(Comparison)復原效果比較好(Outcome)？作者必須根據此一專門的主題搜尋所有古今中外相關的文章，進行評讀，甚至統合分析(meta-analysis)，並作出客觀的結論或建議。
這裡必須強調的是，很多人常以為統合分析(meta-analysis)就是系統性文獻回顧(systematic reviewe)。其實這只說對了一半，嚴格來說，系統性文獻回顧(systematic
reviewe)是一個操作過程(process)；統合分析(meta-analysis)則是這個過程可以利用的統計工具(tool)。圖一所示就是文獻回顧(review article)、敘述性綜論(narrative review)、系統性文獻回顧(systematic review)及統合分析(meta-analysis)四者之間的關係。
圖一：文獻回顧(review article)、敘述性綜論(narrative
review)、系統性文獻回顧(systematic review)及統合分析(meta-analysis)四者之間的關係。
簡單地說，只要你依照標準的程序來作文獻搜尋、篩選以及評讀，做出結論或建議，就可以稱作系統性文獻回顧。有時候你可能會發現你找到的文章品質不佳或實驗設計不夠嚴謹，這些文章的證據力不高，如果勉強做統合分析(meta-analysis)，所得到的結果說服力也不高，充其量只是「garbage
in、garbage out」罷了。這種情形你大可不需利用統計方法進行統合(meta-analysis)，只要利用表格把所有相關的文章羅列出來並比較，再於文章中討論分析即可。雖然這樣看起來和前面所說的敘述性綜論(narrative review)很像，但因為整個操作過程(process)有依照標準程序來搜尋、篩選、評讀文獻，因此就可以稱作是系統性文獻回顧(systematic reviewe)。
至於所謂的標準程序有興趣的人可以參考以下這篇文章【The PRISMA statement for
reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate
healthcare interventions: explanation and elaboration】，這篇文章完整且詳細列出撰寫系統性文獻回顧(systematic reviewe)時作者應該要依據的一般性準則。這個準則最早是在1996年所制定的，當時稱為QUOROM (Quality of Reporting of Meta-analysis)。到了2005年6月，許多專家學者包括系統性回顧作者、醫學期刊編輯、臨床人員、方法學者及一位消費者在加拿大渥太華(Ottawa)舉行一個為期三天的會議，將QUOROM的內容修正並延伸，形成最新的共識及準則，新的準則依據簡稱為PRISMA聲明(Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-analysis)。現在發表系統性文獻回顧建議依照這個準則，否則經常會被審稿者批評不夠嚴謹而要求補充說明，嚴重者甚至直接退稿。
此外，有興趣的人也可以參加考科藍合作組織(The Cochrane Collaboration)所舉辦的訓練營，甚至加入他們systematic review的國際團隊(目前有51個Cochrane Review Groups)，依照他們自己的準則及方法，進行系統性文獻回顧並發表文章。Cochrane Collaboration建立於1993年，以英國流行病學家Archie Cochrane的名字來命名，它是一個國際性非營利獨立機構。此組織有一個重要的資料庫Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)，發表很多關於健康照護最新的、精確的系統性回顧，一年分12期出版於The Cochrane Library電子期刊。目前The Cochrane Library所發表的統性文獻回顧可說是國際上最受到重視、可信度最高的，2013年CDSR的impact
factor為5.785，相當不錯。
系統性文獻回顧(systematic reviewe)在現代醫學扮演了越來越重要的角色！2011年新版牛津實證醫學中心證據等級(The Oxford 2011 Levels of
Evidence)有了重大變革(http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf)，就是最高等級證據(Level 1 evidence)只剩下systematic review of
randomized trials及n-of-1 trials。至於individual randomized trial被降階至第二等級(level 2
evidence)。由此可見randomized trials的systematic review是所有科學文獻中證據等級最高的文章。
這裡必須提醒對文獻回顧有興趣的人一項殘酷的現實，有些雜誌不會把文獻回顧文章(review article)歸類在原創性文章(original article)這個文章類別，有些人會覺得這類的文章並沒有獨創性，充其量只能算是次要數據或資料(secondary source)，不能提供原始研究數據資料(primary
source)，也沒有真的進行實驗操作過程，稱不上研究文章(research article)。這對作者造成的影響就是：以SCI original paper掛帥的台灣現實社會，作者在申請教職時可能計分上會受到打壓，即便有些雜誌把review article歸類在research article類別，但在政治正確(political correctness)的殘酷現實中，還是可能會成為被打壓的犧牲者！所以囉，到底這類文獻回顧的文章該不該寫，端看各位看官的價值觀而定。
不過，身為21世紀的現代學者，系統性文獻回顧的科研知識與技巧絕對值得學習與熟悉，並應用在日常生活中！舉例來說，近來因為「混油事件」而後續引爆的「銅葉綠素」風波，搞的人心惶惶！到底什麼是「銅葉綠素」？依照「食品添加物使用範圍及限量暨規格標準」，銅葉綠素不得添加於油品，但卻又核准添加於口香糖、泡泡糖、果醬、飲料等產品中，不禁令人懷疑銅葉綠素如果有害於人體，為何還核准加於口香糖等食物中？種種的問題都讓人丈二金剛摸不著頭腦！此時系統性文獻回顧的科研知識與技巧就可派上用場，幸運地話還可能找到前人做過的文獻回顧，例如：「Copper chlorophyllin: A food colorant with bioactive properties?」就是一篇2012年發表有關銅葉綠素的文獻回顧。其實只要熟悉這樣的科研技巧，不只是臨床上的棘手問題，生活中很多模稜兩可的問題也都能夠迎刃而解。
朋友，您說是嗎？
