量產論文的好方法 - 健保資料庫

郭錦龍  醫師

台北榮總耳鼻喉部

今天下午參加由國立陽明大學主辦、台北榮總協辦的「大型資料庫分析、應用及限制研討會」，獲益良多。這次研討會主題主要是討論健保資料庫的臨床實務及應用。這次陽明大學請到的都是教授級以上的專家，包括：前衛生署署長、中央研究院副院長陳建仁院士及台中榮總胃腸肝膽科主治醫師吳俊穎教授等專家。

國立陽明大學梁賡義校長開幕致詞

心臟外科的北榮林芳郁院長也以健保資料庫發表論文

以往對陳建仁署長的印象就是一板一眼的政府官員，今天聽他講課才知道他是一位幽默風趣又學識淵博的學者，更令人佩服的是他不像一些大師級的專家，講的東西只有自己懂，其他人都聽不懂，還奇怪為什麼大家都聽不懂！陳院士所講的統計知識淺顯易懂，讓人很容易掌握重點。另一位台中榮總吳俊穎教授也是大咖中的大咖，他是目前在台灣利用健保資料庫發表論文的學者中，投到最好期刊(JAMA，2012 IF 29.97)的第一作者！

目前在台灣利用健保資料庫發表的論文中，投到最好期刊(JAMA，2012 IF 29.97)的一篇！第一作者是台中榮總吳俊穎教授

北榮家醫部陳曾基教授是台灣最早以健保資料庫發表論文的先輩之一，他上課既幽默又風趣，人也十分友善，完全沒有大師的架子

談到健保，對政府官員而言，堪稱台灣之光、台灣奇蹟、台灣驕傲！但是對醫護人員而言，卻是台灣「之關」(難關的關)、台灣「奇畸」(奇怪畸形)、台灣「焦熬」(焦慮難熬)，這箇中的原因，就不需贅述，大家應該都曉得！但是當「環境」無法改變，就改變「心境」，盡量從不合理的大環境中挖寶，挖到了就算你賺到！健保資料庫就是上天憐憫醫護人員，留給大家的最後一塊寶。

現場座無虛席

健保資料庫受到很多人的重視，大家對此寄予厚望

很多人想現場報名都被拒於門外

現場備有免費的Coffee Break

現場也有壁報展示，從榮陽團隊發表的一百多篇論文選擇30篇展示並於大會最後頒獎

健保開辦至今已經18年，累積了可觀的臨床資料，台灣的學者從2002年開始利用這個資料庫發表越來越多的論文。老在幾年前，以台灣健保資料庫所發表的文章，不只趕上美國著名的健康資料庫The National Ambulatory Medical Care Survey(NAMCS)，甚至超過英國著名的健康資料庫The General Practice Research Database (GPRD)！從2002年開始截至今天，在PubMed以「taiwan national health insurance database」為關鍵字，可以查到851篇論文；而以今年為例，不到9個月的時間，已經有241篇論文在PubMed可以檢索到。這真的是可觀的數字，以往一年要完成一個研究計畫、寫出一篇論文、投稿、乃至於刊登，已經很不容易了，如今利用這樣的資料庫，可以量產，甚至發表在high impact factor的雜誌，這對臨床工作相當忙碌的醫師而言，真是一大福音！雖然健保讓大家口袋深度變淺了，但是卻可能讓你學術高度加大了！當然，不可穢言的，這樣一個以給付、申報為出發點的制度及資料庫，必定存在著先天上的缺陷及限制。但是隨著許多前輩的努力及研究，慢慢的這些限制都可以利用統計方法及研究設計來彌補。

從2002年開始截至今天，在PubMed以「taiwan national health insurance database」為關鍵字，可以查到851篇論文

以今年為例，不到9個月的時間，已經有241篇論文在PubMed可以檢索到

有些人可能會不屑以健保資料庫做研究，認為這只是利用統計方法在玩數字遊戲，不算真正做學問。不過就我的觀點而言，健保資料庫可以讓我們從大處著手，利用大量的樣本數來發現小樣本實驗無法看出來的細微、但有顯著意義的真理或真相，利用大樣本回溯分析得到的「意外發現」，我們可以重新設計一個小樣本的前瞻性研究，除了可能降低研究成本、人力，更可以相互驗證，得到更精準的研究成果，甚至有了大樣本的研究成果作為佐證或印證，小樣本的成果更具說服力，更有機會發表在high impact factor的雜誌。

以上是我這一年來接觸健保資料庫的一些小小心得，與您一起分享及交流。

大稻埕煙火秀，今晚飄下情人雨！

郭錦龍醫師

七夕前的週末，台北飄下動人的情人雨！台北市政府今年斥資500萬元在台北市大稻埕碼頭安排了一年一度的煙火節活動。這次煙火施放20分鐘，搭配台北市立交響樂團附設管樂團的現場演奏，滿天情人雨隨著音樂節律，照亮台北星空，好不浪漫！觀傳局預估將吸引超過40萬人次到場觀賞。

可惜的是，要到現場聽音樂會兼看煙火，可要付出極大的代價。因為要很早甚至下午就去搶位，除了頂著大熱陽外，人擠人也夠你受了！結束時又必須人擠人地散場，太辛苦了！幸好家裡就在大稻埕旁邊，又住在高樓層，佔盡地利之便。

從17樓家中所拍攝的角度和煙火施放區域

以下影片是從面對淡水河大稻埕碼頭的17樓家裡所拍攝的影片，讓沒時間或住家距離太遠而無法到現場觀賞的您一起分享這份感動！除了滿天的情人雨讓人彷彿置身浪漫的國度，現場煙火砲彈的轟隆巨響，又讓人好像深處槍林彈雨之中，震撼感十足！這種反差極大的感受交結在一起，內心有種莫名的悸動，言語無法表達！

 忠孝橋七彩煙火瀑布 Part 1

 忠孝橋七彩煙火瀑布 Part 2

 「情人雨」、「水中導彈」、「大花束煙火」Part 1

 「情人雨」、「水中導彈」、「大花束煙火」Part 2

 「情人雨」、「水中導彈」、「大花束煙火」Part 3

 「情人雨」、「水中導彈」、「大花束煙火」Part 4

「情人雨」、「水中導彈」、「大花束煙火」Part 5

這場煙火秀在晚上8點30分開始，分成數個梯次施放，首先登場的是忠孝橋七彩煙火瀑布，共5分鐘，從台北端延伸至三重端。緊接施放的是2012日本花火協會情人票選冠軍彈的「情人雨」。依次登場的還有「水中導彈」和3吋「大花束特製煙火」，全程施放7000發煙火。總共20分鐘的情人雨，讓您一次看個過癮！

以上，與您分享！

鼻咽癌病人的新希望：放療後中耳積水之新治療方法

雷射耳膜造口術併類固醇中耳注射

郭錦龍醫師

台北榮民總醫院  耳鼻喉部

賀！台北榮總耳鼻喉部部主任蕭安穗主任所帶領團隊於2012年刊登於國際期刊「Journal of the Chinese Medical Association」之論文「鼻咽癌放射治療後積液性中耳炎之新治療策略New therapeutic strategy for treating otitis media with effusion in postirradiated nasopharyngeal carcinoma patients」【J Chin Med Assoc.2012 Jul;75(7):329-334】榮獲國際期刊World Biomedical Frontiers(世界生物醫學新領域)選為具有創新及突破潛力並對未來生物醫學有重大影響力的論文(World Biomedical Frontiers, Cancer 2013 July-24, Link)

原文下載連結：
載點 1：ResearchGate
載點 2：Elsevier Science

主編的通知信

被收錄及刊登論文之摘要

World Biomedical Frontiers(世界生物醫學新領域)是美國所發行之國際期刊(國際標準期刊號ISSN 2328-0166)，公司總部位於紐約。這個雜誌是期刊的一種新型態，該期刊編輯定期從全世界每個月大約10萬篇生物醫學論文當中，挑選具有創新及突破潛力並對未來生物醫學有重大影響力的論文，將其論文摘要刊登在該期刊首頁，同時允許作者刊登更多相關的內容、圖表、照片或圖形來進一步說明他們的研究，獲選刊登的文章多屬高影響因子(high impact factor)的論文。該網站每個月的瀏覽人次超過11000人次，因此獲選刊登的文章曝光率也會大大提昇，對未來文章被引用次數也有所幫助。

頭頸癌病人接受過放射治療後常見的併發症「積液性中耳炎」或稱為「中耳積水」往往讓病人困擾不已，病人會抱怨耳悶、耳漲、聽力下降，嚴重的可能併發細菌感染及流膿等。針對這類病人耳鼻喉科醫師往往束手無策，也很無奈，因為傳統治療方式包括細針抽水、切開引流或通氣管置入手術，但這些治療效果通常不是很理想。細針抽水或切開引流後，病人雖然立即獲得症狀緩解，但1-2天耳膜復原後積水可能再次復發，尤其穿刺及切開引流所造成的疼痛感經常讓病人望而卻步。通氣管置入手術雖然可以維持較長時間的積水引流，但手術的不適感及疼痛感更大，且通氣管產生更多的併發症，例如：感染及中耳膽脂瘤等。

蕭安穗部主任這篇文章的研究是針對鼻咽癌放射治療後積液性中耳炎所研發出來的一種新的治療策略，更是一種全新的治療觀念。本篇研究結果發現針對這類病人的治療應該瞭解到它的疾病本質，並由此著手。放射治療後積液性中耳炎是由於放射線對中耳及耳咽管黏膜造成嚴重傷害，導致黏膜發炎、水腫甚至壞死，且分泌物增加。另外，放射線也造成耳咽管相關肌肉受損，致使耳咽管開口無法正常打開或關閉，使中耳積水更加惡化。換言之，放療後中耳積水的機制是多因素的。不幸的是，這些放射線造成的傷害都是不可逆的，所以我們可以預期的是病人將會面臨持續不斷、反覆地中耳積水。基於這樣的理由，這個研究提出一個全新的治療觀念，針對「放射治療後積液性中耳炎」應該把它當作和「高血壓」、「糖尿病」或「腎衰竭」一樣的慢性疾病。「高血壓」、「糖尿病」的病人要定期到醫院拿藥服用，「腎衰竭」的病人要定期洗腎，但這些病人只要病情控制的好，一樣可以兼顧生活品質。反之，若想把放療後積液性中耳炎「治癒」，無異是緣木求魚，徒增困擾罷了！

本研究提出治療這種「慢性疾病」的新策略是「雷射耳膜造口術併類固醇中耳注射(Laser Myringotomy followed by Intratympanic Steroid Injection)」（圖1）。利用這個治療方法，可以讓病人維持一個乾的耳膜破洞，以維持持續的中耳通氣（圖2）。根據本研究結果，平均中耳通氣時間(穿孔癒合時間)為6.5週（1-24週），比起細針抽水或切開引流1-2天的通氣時間明顯延長許多，甚至也比單純雷射造口1-2週的通氣時間長許多。雖然無法和通氣管置入手術可達6-12個月的通氣時間相比，但我們提出的治療方法並沒有通氣管所導致的嚴重併發症，如：慢性中耳炎或膽脂瘤等。此外，雖然利用這個方法的復發率為41％，但它遠低於過去文獻所報告過的復發率（利用傳統方法的復發率為78％-90％）。更重要的是，這種新治療方法較傳統方法更具優勢的地方，在於它是一種快速、微創、在門診即可完成的治療。因此即使中耳積水復發，這個治療亦可在診間定期反覆施行，迅速完成且幾乎不大會造成病人的疼痛感或不適感。

圖1 「雷射耳膜造口術併類固醇中耳注射」一種快速、微創、在門診即可完成的治療技術，且幾乎不大會造成病人的疼痛感或不適感。

圖2 利用「雷射耳膜造口術併類固醇中耳注射」，可以讓病人維持一個乾的耳膜破洞，以維持持續的中耳通氣。

「治療並非治癒」是面對「放療後積液性中耳炎」這類「慢性病」所應有的新治療觀念。「雷射耳膜造口術併類固醇中耳注射」便是基於這樣觀念所發展出來的治療策略。我們的研究結果也顯示病人可以獲得更加持久的中耳通氣時間，維持更久的症狀緩解，同時沒有明顯的併發症，證明了這樣的治療策略是可行的、有效的，更可能是未來治療的趨勢！