陽明大學腦科學博士/國軍桃園總醫院耳鼻喉科主任 郭錦龍 醫師
圖一 A、B為哽到魚刺後一天，即併發嚴重的會厭膿瘍，危及呼吸道。B中兩個黃色箭頭疑似是被魚刺刺傷後所導致的潰瘍。C為術後一週正常的會厭(舌根後結構)。
晚上夜診看到10點半，緊接著進開刀房處理一台急診刀，忙完回到宿舍都12點了。很感謝門診、病房、開刀房所有同仁的協助，更感謝麻醉科柯雅欽主任的鼎力相助，讓一位近八旬的老太太避免一場可能的危險風暴。
這位老太太主訴喉嚨哽到魚刺2天，我利用內視鏡仔細檢查了幾回，並沒有發現任何魚刺。正想收手請病人回家繼續觀察時，腦中突然閃過以前在北榮耳鼻喉部守急診時，遇過幾次本想放棄，就因多了那「幾秒鐘的耐心」，把極細微、相當死角的魚刺找了出來，解除病人的痛苦。於是乎我深吸了一口氣，重新把咽喉所有的死角尋過一遍。霎那間彷彿看到一段游絲在咽喉的交界處擺動著，心想可能只是黏液罷了，帶著最後一絲的期望把內視鏡鏡頭往咽喉深處探去，請老太太發出「一」的聲音。「Bingo!」一根目視長度約1公分的魚刺正插在咽喉交界的後咽壁上。一旁的家屬和護理師頓時歡欣鼓舞：「在那裏！就是那根！」但此時的我卻一點都高興不起來，因為那根魚刺位置太深了，更緊緊的鎖在後咽壁上，魚刺一端偶爾隨著老太太的吞嚥、作嘔還會往喉部方向移動，一不小心在拔魚刺的過程就會掉到氣管裡面，產生更嚴重的併發症，屆時局面將一發不可收拾。在安全的考量下，讓病人到開刀房在麻醉下安全拔除魚刺。結果是一根長約2.5公分的魚刺，露出表面的1公分只是冰山的一角。
拔魚刺，是每位耳鼻喉科住院醫師值班時最害怕遇到的情形之一。新手時不太會拔，找二線的學長姐又怕被電。弄了半天還是搞不定，只好硬著頭皮找救兵，常常搞得自己比病人還痛苦。當駕輕就熟時，更怕遇到拔魚刺的病人，因為只要幾分鐘就拔掉的魚刺，卻要因此中斷睡眠，醒來後有時就再難入眠了。不過話說回來，站在病人的角度，喉嚨哽到魚刺不要命，但不舒服就是要人命！當魚刺拔掉的當下，病人恍如重生，看到病人從眉頭深鎖到綻放燦爛的笑容一再鞠躬道謝時，一晚的辛苦也都值得了。
圖二 這根4公分的『倒插』魚刺緊緊地卡在病人喉嚨深部。在門診利用內視鏡奮戰了半小時，夾到了卻拔不出來。最後不得已到開刀房讓病人睡著才順利拿出。
雖說拔魚刺是耳鼻喉科住院醫師入門第一件要學的基本功，以往也都是學長姐帶學弟妹作一、二回，接著自己就要「長智慧」懂得如何應付所有可能的疑難雜症。然而近一年來，遇到幾個比較棘手的魚刺案例，慢慢發現有時魚刺沒有處理好，可能會致命的。於是開始大量查閱、仔細研讀相關的文獻，赫然發現找不到任何一篇文獻提出「魚刺處置流程圖」。在目前醫學研究蓬勃發展的今日，這是相當少見的，或許「拔魚刺」被認為過於簡單而不需要流程圖吧。但前一陣子我就遇到一位病人，第一天看了兩位醫師，醫師都說找不到魚刺，第二天會厭併發膿瘍阻塞呼吸道，緊急手術才救回一命(圖一)。
或許魚刺的處理不是簡單，而是還沒遇到棘手的！有鑑於此，我統整了相關文獻，並結合自身的經驗，加以北榮老師傳授的訣竅，製作了一張「魚刺處置流程圖」(圖三)。不敢說這是最好、最正確的處理指引，但在還沒有相關治療指引的情況下，這個「魚刺處置流程圖」可供耳鼻喉科住院醫師值班時快速查閱的工具，也可以讓新手住院醫師值班時內心更加踏實些。這個「魚刺處置流程圖」已發表在國際期刊《Journal of Otolaryngology and Reconstructive Surgery》，有興趣者可以免費下載。
《觀念導正》
千萬不要企圖以吞飯糰把魚刺推下到胃裡面，如果遇到像魚刺插入軟組織的情形，只會讓魚刺插地更深，而且可能導致感染情形。此外，傳說中以醋酸來溶解魚刺也是錯誤的做法。你可以把魚刺泡在醋酸中試試，看看魚刺會不會溶解。所以正確的做法就是趕快找耳鼻喉科醫師處理，才不會延誤就醫時機，造成嚴重的併發症。
圖三 魚刺處置流程圖
這個「魚刺處置流程圖」已發表在國際期刊《Journal of Otolaryngology and Reconstructive Surgery》。
沒有留言:
張貼留言